Der „Expertenrat ADHS“ ist im April 2017 gegründet worden. Die Expertenräte sind Ärztinnen und Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen, meist als Niedergelassene ambulant tätig, sowie Expertinnen und Experten aus den Bereichen Selbsthilfe, Gesundheitskommunikation oder Medien, die ihre jahrzehntelange, große praktische Erfahrung im Umgang mit vielfältigen Problemen von ADHS vereint. Seit 2017 arbeiten wir kontinuierlich zusammen und bringen unsere umfangreichen Erfahrungen aus der Praxis als „best clinical practice“ mit den evidenzbasierten Studien der universitären Medizin zusammen.

Klinische Studien haben ihren Sinn, lassen sich aber selten auf die Behandlungsrealität übertragen, weil unsere „Alltags-Patienten“ mit ADHS aus klinischen Studien oft ausgeschlossen werden. Sie haben Komorbiditäten, sind bereits vorbehandelt oder passen nicht in die gängigen Therapieschemata. Eine gute Medizin darf aber auf das empirische Wissen der niedergelassenen Ärzte nicht verzichten!

Vor dem Hintergrund unserer alltäglichen Einsichten in die Versorgungswirklichkeit von ADHS-Patienten haben wir einige Themenschwerpunkte erkannt, die wir diskutieren und an deren Lösung wir arbeiten. Beispielsweise sehen wir große Versorgungsprobleme im Bereich der Transition, also des Übergangs vom Jugend- in das Erwachsenenalter. Hieraus ergibt sich ein zweiter Problemschwerpunkt, nämlich die nicht optimale Versorgung von erwachsenen Menschen mit ADHS (einschließlich auch deren betroffenen Familien). Dabei interessiert uns ganz besonders, wie Menschen mit ADHS frühzeitiger eine optimale Diagnostik bekommen und eine ebenso optimale Behandlung nach den allgemein akzeptierten Leitlinien zur Behandlung von Patienten mit ADHS. Hausärzte (offiziell „Fachärzte für Allgemeinmedizin“) und hausärztlich tätige Internisten, die die medizinische Grundversorgung der Menschen in Deutschland tragen, sind für unsere Bemühungen besonders wichtig. Wir versuchen, die von uns und anderen Experten identifizierten Versorgungsdefizite zunächst in der medizinischen Öffentlichkeit bekannter machen, und zudem über Fortbildungsveranstaltungen, Entwicklung von Informations- und Arbeitsmaterialien oder eigene wissenschaftliche Studien und Publikationen dazu beitragen, die erheblichen Probleme der Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit ADHS während der Transition zu mildern.

Die Mitglieder des Expertenrates ADHS in alphabetischer Reihenfolge: PD Dr. med. Daniel Alvarez-Fischer (Vorsitz), Rainer H. Bubenzer, Dr. med. Roland Burghardt, Andrea Filtzinger, Dr. med. Jürgen Fleischmann (Vorsitz), Prof. Dr. med. Peter Greven, Dr. med. Christian Konkol, Melanie Koim, Dr. med. Kristin Roze, Dr. med. Frank Matthias Rudolph, Dr. med. Thilo Palloks, Dr. med. Kirsten Stollhoff, Dr. med. Andreas Oberle, Dr. med. Thomas Wirth und Dr. med. Carolin Zimmermann.

Mehr Informationen zu ADHS (Transition, Erwachsenenalter)

• Weitere Infos zum Thema Transition

• Vom Expertenrat ADHS wurden für Patienten mit ADHS beim Übergang ins Erwachsenenalter die ärztlichen Hilfsmittel der Transitionsbögen entwickelt (frei downloadbar und kostenfrei verwendbar)
  – Transitionsbogen (interaktive Version)
  – Überleitungsbogen (interaktive Version)

Das MEDICE ADHS-Team hat uns über die neuen Online-Fachfortbildungsreihen „ADHS 360“ (Ärzt:innen) und „Blickpunkt adulte ADHS – vielfältig, praxisrelevant, aktuell“ (Therapeut:innen) informiert, an deren Erstellung einige Mitglieder des Expertenrates ADHS teilgenommen haben. Weitere Infos: „ADHS 360“ (Ärzt:innen) und „Blickpunkt adulte ADHS – vielfältig, praxisrelevant, aktuell“ (Therapeut:innen).

• Als standardisierte Brücke zwischen Psychotherapie und Facharztpraxis macht der neue ERA-Übergangsbogen Psychotherapie den bisherigen Diagnostikstand transparent. Er dient der strukturierten Übergabe bei klarer Aufgabenverteilung. Er steht als → ausdruckbare Version und in einer → interaktiven Fassung zur Verfügung.

• Vom Expertenrat ADHS wurde auch – speziell für „Hausärzte“ (Fachärzte für Allgemeinmedizin, Fachärzte für Innere Medizin und andere Ärzte in der Grundversorgung) – der
  – ADHS – Hausarzt-Leitfaden geschrieben. Diesen können Angehörige medizinischer Fachkreise kostenfrei anzufordern (DocCheck-Login, andere Interessenten lesen hier mehr).

• Als standardisierte Brücke zwischen Psychotherapie und Facharztpraxis macht der neue ERA-Übergangsbogen Psychotherapie den bisherigen Diagnostikstand transparent. Er dient der strukturierten Übergabe bei klarer Aufgabenverteilung. Er steht als → ausdruckbare Version und in einer → interaktiven Fassung zur Verfügung.

• Die beiden ADHS-Expertenräte Dr. med. Kirsten Stollhoff und Dr. med. Thilo Palloks äußern sich zusammen mit anderen Experten in der Podcast-Folge „ADHS – Eine Diagnose fürs Leben“ des Bayerischen Rundfunks (1.8.2025). → Anhören

• Die S3-Leitlinie ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen (2018) zeigt die aktuellen Standards der ADHS-Behandlung auf.

• HTA des Bundes: Medikamentöse Behandlung der ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung) im Erwachsenenalter in Deutschland (2010)

• Interessierte Menschen, die mit uns in Kontakt treten möchten, z. B. Allgemeinmediziner, die sich für die Versorgung von Menschen mit ADHS interessieren, können dies am besten über unser Kontaktformular tun.

Vielen Dank für Ihren Besuch von www.expertenrat-adhs.de!

Bildnachweis
• Maksim Šmeljov (fotolia.com, 49062401).

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ADHS

Einleitung

Während man früher annahm, dass sich die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) in der Adoleszenz weitgehend zurückbildet, geht man heute davon aus, dass die Symptomatik bei ca. der Hälfte der Betroffenen bis in das Erwachsenenalter hinein persistiert. So stellten Barbaresi und Kollegen (2013) fest, dass Erwachsene, die in ihrer Kindheit eine ADHS-Diagnose hatten, im Alter von 27 Jahren noch zu knapp 30 % die Symptomkriterien erfüllten und 57 % mindestens eine psychiatrische Erkrankung aufwiesen. Epidemiologische Studien geben eine Prävalenz von ca. 4–5 % für das Kindes- und 2,5 % für das Erwachsenenalter an. Der klinische Verlauf zeigt, dass bei Patienten im Übergang von der Adoleszenz ins Erwachsenenalter weiterhin ein hoher Behandlungsbedarf besteht, dem häufig nicht angemessen entsprochen wird (Döpfner et al. 2013, Ebert et al. 2003, Krause und Krause 2009, Lehmkuhl et al. 2009, Rösler und Philipsen 2014). Die ADHS stellt im Kindes- und Jugendalter einen häufigen klinischen Vorstellungsanlass dar, weil die Symptomatik im familiären, sozialen und schulischen Umfeld oft zu vielfältigen Problemen führt.

Ätiologie und Symptomatik

In den Klassifikationssystemen DSM­5 und ICD­10 sind die Kardinalbereiche Aufmerksamkeitsdefizit, Impulsivität und Hyperaktivität durch genaue Verhaltensmerkmale gekennzeichnet. Klinische Interviews und Checklisten tragen zu einer operationalen Diagnosestellung, Profil­ und Schweregradbeschreibung bei (Döpfner et al. 2008, Rösler et al. 2008). Da die Symptomatik eine altersspezifische Prägung besitzt, ist es notwendig, die Besonderheiten im Entwicklungsverlauf zu kennen und zu erfassen (Lehmkuhl et al. 2009):

• Im Vor­ und Grundschulalter stehen die motorische Unruhe, Umtriebigkeit und kurze Konzentrationsspanne im Vordergrund.
• In der Adoleszenz nimmt die motorische Unruhe ab, Impulsivität und Ablenkbarkeit bestehen hingegen weiter.
• Erwachsene berichten über eine starke innere Unruhe, ein Bedürfnis nach motorischer Betätigung, ausgeprägte Konzentrationsstörungen, eine erhöhte Impulsivität und Probleme bei der Organisation des Alltags. Komorbide Störungen nehmen zu.

Für die Diagnosestellung sollten die beschriebenen Symptome so ausgeprägt sein, dass Schwierigkeiten in der Schule oder im Beruf wie auch im sozialen und familiären Umfeld auftreten und die Lebensqualität und Entwicklungsperspektive deutlich einschränken.

Sowohl im Kindes­ und Jugend­ als auch Erwachsenenalter treten eine Vielzahl begleitender Probleme und komorbider Störungen hinzu. ADHS als Risikofaktor für weitere psychische Auffälligkeiten bedeutet, dass eine sorgfältige diagnostische Abklärung notwendig ist, die ein breites Symptomspektrum umfassen sollte, um in einen meist multimodalen Behandlungsplan zu münden (Lehmkuhl und Philippsen 2015, Stieglitz et al. 2012).

Das pathogenetische Verständnis der ADHS integriert biologische und psychosoziale Faktoren in einem multifaktoriellen Krankheitskonzept. In vielen Studien konnte ein bedeutsamer genetischer Einfluss nachgewiesen werden, der insbesondere die Dopaminregulation betrifft. Die inzwischen umfangreiche Literatur und die bisherigen Genom­Scans legen einen polygenen Erbgang nahe. Durch das Zusammenspiel multipler Gene erklärt sich das Auftreten von Subtypen, das breite Komorbiditätsspektrum sowie das unterschiedliche Ansprechen auf die Medikation. Neurophysiologische, neuroanatomische und neuropsychologische Befunde führen zu funktionellen Besonderheiten, die unter anderem in einer veränderten Informationsverarbeitung, einer verminderten Reaktionshemmung, einem Defizit des Arbeitsgedächtnisses und einer Verzögerungsaversion bestehen und damit die exekutiven Funktionen nachhaltig beeinträchtigen (Renner et al. 2008).

Nicht zu vernachlässigen sind psychosoziale Faktoren, denen sehr wahrscheinlich weniger eine ätiologische Bedeutung zukommt, die jedoch entscheidend den Ausprägungsgrad und den Verlauf der Symptomatik mit beeinflussen (Lehmkuhl et al. 2009). Insbesondere familiäre Risiken wie psychische Belastungen der Eltern/Partner, chronische Streitbeziehungen, niedriger sozioökonomischer Status, familiäre Instabilität sowie fehlende soziale Integration und Unterstützung wirken sich auf die weitere Entwicklung negativ aus, erhöhen das Auftreten von schulischen oder beruflichen Misserfolgen und können zu einem negativen Selbstbild und emotionalen Schwankungen führen.

Therapie im Kindes- und Jugendalter

Vor der Einleitung therapeutischer Maßnahmen ist eine grundlegende diagnostische und differenzialdiagnostische Abklärung dringend notwendig. Erst wenn diese erfolgt ist, liegen ausreichende Informationen vor, um einen leitlinienorientierten individuellen Behandlungsplan umzusetzen (Deutsche Gesellschaft für Kinder­ und Jugendpsychiatrie 2007). Dabei sollten zunächst edukative und psychotherapeutische Interventionen im Vordergrund stehen und nur in krisenhaften Situationen (z. B. bei drohender Um­ oder Ausschulung, massiven sozialen oder familiären Konflikten) mit einer medikamentösen Behandlung begonnen werden.

Während die unmittelbaren, aber auch längerfristigen Effekte von Psychostimulanzien gut belegt sind, gilt dies nur mit Einschränkungen für die kognitive Verhaltenstherapie, das Neurofeedback und die Gabe von ungesättigten Fettsäuren (Döpfner et al. 2013, Sonuga­Barke et al. 2013). Interventionen in der Schule sowie in der Familie sind weitere evidenzbasierte Bausteine eines notwendigen multimodalen Vorgehens. Die häufig in mehreren Funktions­ und Lebensbereichen bestehenden Beeinträchtigungen verlangen einen umfassenden Behandlungsplan, um der jeweiligen Problematik am besten zu begegnen. Darüber hinaus müssen die nicht selten vorhandenen komorbiden Störungen beim therapeutischen Vorgehen ebenfalls berücksichtigt werden.

Spezifische Probleme des Übergangs

Wie bereits dargestellt, bleibt bei einem nicht unerheblichen Anteil der ADHS­Patienten die Störung, wenn auch in einer veränderter Ausprägung, noch nach dem 18. Lebensjahr bestehen (Polanczyk und Rohde 2007, de Zwaan et al. 2012). Auch Auswertungen, die auf Daten der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland basieren, zeigen, dass sowohl die Häufigkeit der codierten ADHS­Diagnosen (hier: F90: Hyperkinetische Störungen) als auch die Methylphenidatverordnungen in den letzten Jahren in der Altersgruppe der 20­ bis 24­Jährigen deutlich zugenommen haben. Allerdings lagen die (Behandlungs­)Prävalenzen im Jahr 2011 noch unter 1 % (Grobe et al. 2013).

Mit anderen Worten: ADHS „wächst“ sich nicht – wie vielfach angenommen – bei allen Patienten aus, sondern muss als eine häufig persistierende chronische Erkrankung angesehen werden. Dies geht, wie auch bei anderen chronischen Erkrankungen im Kindes­ und Jugendalter, nicht nur mit besonderen Herausforderungen für die Betreuung in der Phase der Pubertät einher, sondern auch im Übergang zur Volljährigkeit. Da sich darüber hinaus die Rahmenbedingungen der Versorgung ändern (Gutachten des Sachverständigenrates 2009), ist bei einer fehlenden Unterstützung der Patienten mit vermehrten Konflikten in der Ausbildung, im Beruf und im Privatleben zu rechnen (Krause und Krause 2009). Aus klinischer Erfahrung zeigen sich folgende Probleme:

• Zu befürchten sind Therapieabbrüche bezogen auf die Medikation. Auch wenn heute Methylphenidat (MPH) für die Behandlung bei Erwachsenen zugelassen ist, muss – falls bislang ein Kinder­ und Jugendpsychiater oder Kinderarzt das Medikament verordnet hat – ein Wechsel des Verordners stattfinden. Dies ist häufig nicht gewährleistet (Ullrich 2014).
• Da die Zuständigkeit der Kinderärzte und Kinder­ und Jugendpsychiater bzw. ­psychotherapeuten in der Regel mit der Volljährigkeit endet, sind neue Therapeuten zu finden. Es ist davon auszugehen, dass es bei einem Teil der Betroffenen zu einem Wohnortwechsel kommen wird, der die Behandlungskontinuität zusätzlich unterbricht.
• Ein Wechsel des Therapeuten geht mit der Gefahr von Informationsverlusten einher, sofern der Übergang nicht systematisch vorbereitet und durch entsprechende Unterlagen unterstützt wird.
• Für die betroffenen Jugendlichen und ihre Familien ist es meist schwierig, einen Therapeuten mit entsprechender Expertise in der Behandlung von ADHS im Erwachsenenalter zu finden, mit dem eine Vertrauensbasis aufgebaut werden kann.
• Da sich die Lebensumstände der jungen Erwachsenen mit der Volljährigkeit oftmals ändern (Auszug, Wohnortwechsel, neue Tagesstruktur, Veränderung des Freundeskreises und anderes mehr), besteht die Gefahr von Adhärenzproblemen oder gar Therapieabbüchen, da die Notwendigkeit einer Weiterführung der Therapie vielfach nicht mehr gesehen wird.
• Notwendige Informationen für eine Weiterführung der Therapie fehlen in der Regel, sodass komorbide Störungen möglicherweise übersehen und nicht behandelt werden.

Bislang liegen unseres Wissens nur wenige Informationen darüber vor, wie jungen Menschen mit ADHS und ihre Familien den Verlauf der Erkrankung bewerten und welche Erwartungen und Erfahrungen mit der weiteren Behandlung bestehen.

Erste Hinweise zu den Erwartungen an die Versorgung gibt eine GEK­Studie, in der Eltern befragt wurden, deren Kinder im Jahr 2006 zwischen 6 und 18 Jahren alt waren und die mindestens eine Stimulanzienverordnung erhalten hatten (Gebhart et al. 2008). Circa 40 % der befragten 2266 Eltern vermuteten, dass auch nach der Volljährigkeit des Kindes ein medikamentöser Behandlungsbedarf bestehen werde, ca. 30 % waren sich hierüber nicht sicher. Bei den Eltern mit Kindern ab einem Alter von 14 Jahren stieg der Anteil derer, die eine weitere Medikation als notwendig erachteten, auf rund 53 %. Ein deutlich geringerer Anteil aller Eltern sah einen Behandlungsbedarf mit Verhaltenstherapien (23 %) oder anderen Psychotherapien (16 %). Dieser Anteil nahm mit steigendem Alter der Kinder noch weiter ab. Knapp 16 % bzw. 21 % der Eltern von 16­ und 17­Jährigen hatten mit den Behandlern bereits über die Möglichkeit einer Weiterbehandlung im Erwachsenenalter gesprochen. Seitens vieler Eltern wurde Unterstützungsbedarf bei der Alltagsorganisation (59,7 %), der Suche nach einem Arbeitsplatz (67,3 %), nach Alternativen zu Medikamenten (67,7 %; damals noch keine Zulassung für MPH bei Erwachsenen) und hinsichtlich der Zukunftsplanung (68,9 %) genannt (Gebhart et al. 2008, S. 114 f.).

Im Rahmen des Gesundheitsmonitors 2013 (Böcken et al. 2013) wurden im Juni 2012 3728 bei der Barmer­GEK versicherte Jugendliche mit ADHS im Alter von 18 bis 21 Jahren zu ihrer Erkrankung und ihren Erfahrungen mit der Versorgung nach Vollendung ihres 18. Lebensjahres schriftlich befragt. 623 (16,7 %) Personen schickten den Fragebogen zurück, alle berichteten, als Kinder bzw. Jugendliche Stimulanzien erhalten zu haben (Schubert et al. 2013).

Zum Zeitpunkt der Befragung gaben mehr als ein Drittel (37 %) der jungen Erwachsenen an, noch sehr stark bis stark unter ADHS­typischen Problemen zu leiden und mehr Probleme als Gleichaltrige zu haben. Wurde die Diagnose ADHS im Alter zwischen sechs und elf Jahren gestellt, so bestand ein doppelt so hohes Risiko für die Persistenz im Vergleich zur Gruppe mit einer Diagnosestellung nach dem elften Geburtstag. Die Befragten berichteten von zahlreichen Schwierigkeiten und Symptomen, die ihre Belastbarkeit, Leistungsfähigkeit und Kontakte deutlich einschränken würden. Knapp 7 % gaben an, dass ihre Stimmung stark beeinträchtigt sei, 8 % fühlten sich hinsichtlich ihrer Kontakte zu ihrer Familie und 14 % in Bezug auf ihre Leistungsfähigkeit stark beeinträchtigt. Die jungen Erwachsenen benannten zahlreiche psychische wie auch somatische Beschwerden, die über komorbide Störungen wie Depression und Asperger­Syndrom, Beziehungsprobleme, Hautprobleme bis hin zu Heißhungerattacken reichten, wobei insgesamt 21 % von ihnen mehrere Symptome aufführten. Diese Angaben zum aktuellen Befinden verdeutlichen, dass im Entwicklungsverlauf neben typischen ADHS­Symptomen eine Reihe von emotionalen Problemen hinzutreten.

Zur Behandlung im Übergang zum Erwachsenenalter gaben die Befragten die folgenden Auskünfte (Schubert et al. 2013; S. 110 f.):

• Aufgrund ihrer ADHS­Symptome suchten gut 34 % der Befragten zumindest einmal im Jahr einen Arzt/Therapeuten auf. Bei knapp 14 % geschah dies drei­ bis viermal im Jahr, während nur knapp 3 % eine intensivere Behandlung wahrnahmen. Allerdings gaben 54 % derer, die noch unter sehr starken bzw. starken ADHS­typischen Problemen leiden, an, keinen Arzt aufzusuchen. 13 % berichteten hingegen, dass sie dies häufiger als vier Mal im Jahr tun.
• Nach dem 18. Geburtstag wurde bei knapp 49 % die medikamentöse Behandlung beendet.
• Mit 41 % der Patienten wurde über die Fortführung der Behandlung gesprochen und 36 % gaben an, dass sich der Arzt mit den Eltern hierüber ausgetauscht habe.
• 22 % der Befragten gaben an, dass die Ärzte mit ihnen Alternativen zu einer medikamentösen Therapie thematisiert hätten, bei 24 % fand dieses Gespräch mit den Eltern statt.
• 18 % stimmten dem Statement zu, dass es schwierig war, nach dem 18. Lebensjahr eine therapeutische Behandlung zu erhalten; bei den noch aktuell stark Belasteten lag dieser Anteil jedoch bei 80 %.
• Nur 14 % der Befragten gaben an, dass ihre Therapie von einem anderen Arzt weitergeführt wurde und nur 12 % berichteten, dass der behandelnde Arzt eine Weiterbetreuung vermittelt hat.

Diese Angaben belegen zum einen, dass noch ein beträchtlicher Versorgungsbedarf besteht, und zum anderen, dass Brüche in der Versorgung auftreten und Patienten mit zum Tel noch starken psychischen Belastungen offensichtlich nicht ausreichend behandelt werden. Aus den Antworten wird aber auch deutlich, dass bei der Frage, wie es nach dem 18. Geburtstag weitergeht, die Eltern der Patienten immer noch eine wichtige Rolle spielen.

Wie von Transitionsmedizinern gefordert, muss der Behandlungsübergang besser vorbereitet werden. Hierzu gehören eine frühzeitige Thematisierung des weiteren Behandlungsverlaufs sowie die Aufklärung über die Behandlungsoptionen der jungen Patienten und ihrer Eltern. Auch sollten hierbei mögliche Therapieprobleme und Schwierigkeiten bei der Umsetzung der Therapien als junge Erwachsene angesprochen werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Jugendlichen/jungen Erwachsenen mit 18 Jahren eine unterschiedliche Reife und einen unterschiedlichen Grad an Selbstständigkeit und Problemlösungsfähigkeiten aufweisen. Wünschenswert sind die Weitervermittlung an einen Erwachsenentherapeuten mit Erfahrungen mit dem Krankheitsbild sowie die Einbeziehung des Hausarztes. Notwendig ist ein schriftlicher Bericht über den bisherigen Behandlungsverlauf mit Begründung der Notwendigkeit weiterer medikamentöser Therapien und – idealiter – ein Austausch zwischen Kinder­/Jugendpsychiater/Pädiater und Patient sowie Erwachsenenmediziner zur Überprüfung des Therapieerfolges sowie ein Notfallplan für Krisensituationen (Kreller­Laugwitz, 2012, Zowe et al. 2012). Eine bessere Transition könnte zum Beispiel durch eine gemeinsam von Kinder­ und Jugendpsychiatrie und Erwachsenenpsychiatrie durchgeführte Sprechstunde für junge Erwachsene erreicht werden.

Begleitende Schulungsmaßnahmen

Bislang stecken Schulungs­ und Behandlungsprogramme für Patienten mit ADHS – anders als zum Beispie bei koronarer Herzerkrankung (Melamed et al. 2014) – noch in den Kinderschuhen. Notwendig wäre eine entwicklungspsychologische Betreuung junger Erwachsener wie sie zum Beispiel bislang beim Krankheitsbild des Typ­1­Diabetes besteht (Ullrich 2014). Stieglitz und Mitarbeiter (2012) gehen ausführlich auf edukative Ansätze ein, die auch allgemeine Aspekte der Lebensführung einschließen und Selbsthilfestrategien anregen. Dazu gehören verstärkte Achtsamkeit bei körperlichen Erkrankungen, Einhalten einer ausgewogenen Ernährung, das Vermeiden von stimmungsverändernden Substanzen (Alkohol, Drogen), ausreichende Schlaf­ und Bewegungsphasen sowie die Verstärkung von Selbstdisziplin und ­organisation.

Entsprechende Patientenratgeber und Selbsthilfemanuale vermitteln spezifische Strategien zur Bewältigung von Alltagsproblemen (z. B. Ryffel­Rawak 2009, Ryffel-Rawak 2007, Schäfer und Rüther 2005). Bislang liegen keine ausreichenden Daten zur Effizienz dieser Selbsthilfeprogramme vor. Für verhaltenstherapeutische und psychoedukative Konzepte im Einzel­ und Gruppensetting gibt es eine zunehmend positive Evidenz (Philipsen 2012). Feste Elemente von ADHS­spezifischen Behandlungsprogrammen sollten edukative Bausteine sein, die meist in Gruppen angeboten werden (Stieglitz et al. 2012, d’Amelio et al. 2009, Hoxhaj und Philipsen 2015).

Empfehlungen für die Weiterbehandlung in der Erwachsenensprechstunde

Trotz zunehmender fachlicher Anerkennung der ADHS als einer Erkrankung der gesamten Lebensspanne wurde in Untersuchungen der letzten Jahre immer wieder festgestellt, dass es nur eine geringe Rate an gelungenen Transitionen von der Behandlung im Jugendalter hin zur Behandlung im Erwachsenenalter gibt (Ogundele und Omenaka 2012, Lamb and Murphy 2013, Paul et al. 2013, Reale et al. 2014; ? Kap. 14.3). Die Gründe dafür können vielfältig sein. So nennen Studien unter anderem Unsicherheiten in den Versorgungssystemen der Erwachsenen im Umgang insbesondere mit neuropsychiatrischen Krankheitsbildern wie der ADHS (Singh et al. 2010, Hall et al. 2015). Auch Schwierigkeiten in der Kommunikation und der Art und Weise des Umgangs mit den Adoleszenten, Akzeptanzschwierigkeiten der Behandler für die von den jungen Erwachsenen gewünschte elterliche Unterstützung sowie eine mangelnde Offenheit für parallel zu bewältigende Übergänge, zum Beispiel in den Bereichen Wohnen, Bildung und Krankheitsmanagement, können den Aufbau einer guten Beziehung der Betroffenen zu ihren neuen Behandlern erschweren (Swift et al. 2013, Lindgren et al. 2014).

In Forschungsarbeiten zu dem Thema sind bisher im Wesentlichen zwei Zugangswege für die Gestaltung der Transition beschrieben und untersucht worden (Reale et al. 2014):

• Eine Möglichkeit ist der traditionelle Wechsel von einem Versorgungssystem für das Kinder­ und Jugendalter zu einem Versorgungssystem für Erwachsene. Hier wird die Betreuung innerhalb des ersten Versorgungssystems für das Kinder­ und Jugendalter beendet und auf ein Versorgungssystem für Erwachsene übertragen. Es gilt, die Lücke zwischen den verschiedenen Organisations­ und Versorgungskulturen zu überbrücken und einen sinnvollen Übergang zu gestalten (Lindgren et al. 2014). In einigen Studien wurden dazu Kriterienkataloge erarbeitet, damit es nicht nur zu einem Transfer – also einer Überweisung des Adoleszenten von einem in ein anderes System – sondern zu einer sinnvollen Transition – also zu einem Übergangsprozess, der mit therapeutischer Absicht durchgeführt wird – kommen kann (Paul et al. 2013, Swift et al. 2013).
• Alternativ dazu wurden neue Modelle für die Versorgung junger Erwachsener mit eigens dafür etablierten spezifischen Versorgungsstrukturen untersucht. Nach den Studienergebnissen werden diese Sprechstunden gut angenommen und den der Zielgruppe entsprechenden spezifischen Erfordernissen und Bedürfnissen gerecht (Gilmer et al. 2012, McGorry et al. 2013).

Bei dem Aufbau einer ambulanten Sprechstunde für Adoleszente im Alter von 18–25 Jahren an der Uniklinik Köln wurde das letztgenannte Modell genutzt. Die psychiatrische Sprechstunde für Adoleszente besteht seit drei Jahren durch eine Kooperation der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes­ und Jugendalters und der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie an der Uniklinik Köln. Durch die Nutzung von versorgungsbezogenen und diagnostischen Strukturen beider Kliniken können die personellen Kompetenzen in beiden Bereichen so genutzt werden, dass ein multiprofessioneller Ansatz im differenzialdiagnostischen Prozess und in der Behandlung verfolgt werden kann.

Da neue Versorgungsstrukturen allein noch keinen spezifischen Vorteil erbringen, wird das Konzept in einem der Altersgruppe angemessenen Setting umgesetzt, ohne dabei auf einen erkrankungsspezifischen Blick und leitlinienorientierte Therapie zu verzichten. Das Konzept erfasst ein breites Spektrum psychiatrischer Erkrankungen mit einem Ansatz, der versucht, nicht zu früh zu spezifisch auf Krankheitssymptome zu reagieren, um die Bedeutung von Kontextfaktoren wie familiäre Dynamiken, örtliche und berufliche Veränderungen, aber auch Komorbiditäten mit ins Blickfeld zu rücken.

Aus den Berichten unserer Patienten und ihrer Eltern so wie auch aus den Erkenntnissen anderen Untersuchungen wissen wir, dass

• die jungen Erwachsenen es schätzen, gut informiert zu sein,
• sie sich eine kontinuierliche Betreuung durch einen fallführenden Behandler wünschen und
• sie einen nicht­stigmatisierenden Kontakt bevorzugen, der ihrem Alter angemessen, aber auch insbesondere ihrem Entwicklungsstand entsprechend ist (Lamb and Murphy 2013).

Die in dem jungen Erwachsenenalter häufig noch bestehenden Kommunikations­ und Interaktionsschwierigkeiten sowie der Grad der Persönlichkeitsreife sollten bei der Kontaktgestaltung mitberücksichtigt werden. Hier hat es sich bewährt, ausreichend große Zeitfenster für die einzelnen Sitzungen einzuräumen, um den eigentlichen Behandlungsfokus besser herausarbeiten zu können. Auf diese Weise lässt sich eine Überforderung der Betroffenen durch Zeit­ und Entscheidungsdruck vermeiden.

Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Bewertung der Rolle und die Art des Einbezugs der Familien. Eine differenzierte Darstellung von Kontextfaktoren wie Familiendynamik, die Verhaltensweisen des Adoleszenten im privaten und beruflichen Umfeld und die daraus resultierenden Informationen werden in unserem Sprechstundenkonzept für eine komplementäre Diagnostik sowie die therapeutisch notwendigen Maßnahmen mit genutzt.

In der Behandlung im Rahmen der Transition hat sich gegenüber den Eltern eine „sowohl mit, als auch ohne“­Haltung mit einem der Situation und Belastbarkeit des Patienten angepasstem Vorgehen als sehr sinnvoll gezeigt. So wird in Phasen, in denen der Adoleszente auf sichere Außenstrukturen und unterstützende Hilfe angewiesen ist, kurzzeitig zumindest ein Elternteil mit in den therapeutischen Lösungsansatz einbezogen. In stabilen Phasen mit höherer Belastbarkeit finden die Therapiestunden autonomiebezogen ohne Einbezug der Eltern statt. Außerdem können in gemeinsamen Sitzungen sich ungünstig verstärkende Verhaltensweisen zwischen Eltern und Kindern thematisiert werden.

Daten deuten darauf hin, dass einige komorbide psychiatrische Erkrankungen wie zum Beispiel auch eine Borderline­Persönlichkeitsstörung ihren Beginn in der frühen Adoleszenz haben (Chanen and McCutcheon 2013, Kaess et al. 2014). Hier kann ein therapeutisches Angebot zu einem Zeitpunkt, an dem die Symptomatik noch nicht chronifiziert ist, einer ungünstigen Entwicklung entgegenwirken.

Die Beratung und multimodale Therapie sowie die Einleitung oder Fortsetzung von frühen Interventionen sind damit auch unter einem Präventionsaspekt ein Kernstück der ambulanten psychiatrischen Sprechstunde für Adoleszente.

Betreuung des jungen Erwachsenen aus Sicht des Psychiaters

Bei der Betreuung der jungen Erwachsenen mit ADHS ist die häufig mit dem Auszug von zu Hause verbundene Veränderung der psychosozialen Situation zu berücksichtigen. Gab es während der Schulzeit noch Unterstützung durch die Eltern, entfällt dies häufig beim Beginn von Ausbildung oder Studium. Der junge Erwachsene mit ADHS ist auf sich selbst gestellt. Das Fehlen der familiären Strukturierung findet zeitgleich zum Behandlerwechsel statt, sodass eine ungünstige Kombination aus steigenden Anforderungen und Therapieabbrüchen besteht.

Gleichzeitig nimmt das Risiko für psychische und somatische Erkrankungen in diesem Altersabschnitt zu. Vorrangig zu berücksichtigen sind Persönlichkeitsstörungen, affektive und Angsterkrankungen sowie Substanzabhängigkeit (Klein et al. 2012). Das gilt sowohl für illegale als auch für legale Substanzen (Nicotin, Alkohol, Coffein). Straßenverkehrsdelikte und ­unfälle sind häufiger als bei Gleichaltrigen. Prognostisch besonders ungünstig für hochriskantes Verhalten im Straßenverkehr ist die Komorbidität ADHS und Störung des Sozialverhaltens im Kindesalter bzw. dissoziale Persönlichkeitsstörung im Erwachsenenalter (Ramos Olazagasti et al. 2013).

An somatischen Erkrankungen sind bei ADHS Adipositas (de Zwaan et al. 2011), Kopfverletzungen und Geschlechtskrankheiten zu erwähnen. Junge Erwachsene mit ADHS haben ein höheres Risiko, früher zu versterben, als Gleichaltrige ohne ADHS (Ramos Olazagasti et al. 2013). Daher sollten komorbide Erkrankungen und/oder risikoreiche Verhaltensweisen besondere Berücksichtigung erfahren und bei der Behandlungsplanung nach ihrer klinischen Relevanz hierarchisiert und mit dem Patienten thematisiert werden.

Neben dem fachärztlichen Blick auf ungünstige Auswirkungen von ADHS ist es aber unabdingbar, auch die positiven Seiten von ADHS wie Kreativität, Begeisterungsfähigkeit und Offenheit für Neues mit dem Patienten individuell zu erarbeiten und herauszustellen. Dies kann helfen, das häufig instabile Selbstbild vieler junger Betroffener mit ADHS zu stärken und die Motivation zur Behandlung und Veränderung aufrechtzuerhalten.

Die Behandlung sollte auch im jungen Erwachsenenalter multimodal sein. Wenn eine Medikation indiziert ist, dann stellt Methylphenidat die Medikation erster Wahl dar. Atomoxetin ist eine Alternative bei Kontraindikationen gegen Methylphenidat, mangelnder Wirkung und/oder Verträglichkeit sowie komorbiden Depressionen, Angststörungen oder Suchterkrankungen. Es ist inzwischen belegt, dass sich unter einer suffizienten medikamentösen Behandlung nicht nur die ADHS in ihrer Kernsymptomatik bessert, sondern auch das psychosoziale Funktionsniveau ansteigt und problematische Verhaltensweisen wie riskantes Autofahren abnehmen (Shaw et al. 2012).

Psychotherapeutisch bewähren sich verhaltenstherapeutische Behandlungen, die gezielt Module zur Verbesserung der Organisationsfähigkeit, Impulskontrolle und/oder Stress­ und Emotionsregulation vorhalten (Philipsen et al. 2012). Das Potenzial von Selbsthilfegruppen wurde lange Zeit unterschätzt, ist aber gerade bei ADHS eine bei vielen Betroffenen willkommene Ergänzung zur Behandlung und scheint auch den Umgang mit ADHS im Alltag zu erleichtern (Sadohara et al. 2014).

Das mit ADHS vergesellschaftete Risiko für Betroffene und deren Familien, die gute Wirksamkeit der Behandlung und die bei Adhärenz gute Prognose bestärken aus Sicht des Facharztes ausdrücklich die bereits seit mehreren Jahren geforderte Notwendigkeit eines gelungenen Übergangs von der Kinder­ und Jugendpsychiatrie zur Erwachsenenpsychiatrie (Overmeyer und Ebert 1999).

Fazit

Eine strukturierte Übergabe der Patienten vom Pädiater/Kinder­ und Jugendpsychiater in die Erwachsenenmedizin steckt nach Richter­Kuhlmann (2013) noch in den Kinderschuhen. Dabei ist gerade diese Altersphase durch ein häufig wenig krankheitsbewusstes Verhalten gekennzeichnet. Umso notwendiger erscheint ein mit den Patienten abgestimmter und geplanter Übergang in die Erwachsenenversorgung. Im Vordergrund sollte eine Verbesserung der Compliance stehen, die sich vor allem durch bessere Informationssysteme und ein transparentes, abgestuftes Beratungs­ und Therapieangebot erreichen lässt. Selbsthilfegruppen und Coaching­Methoden sollten als niederschwellige Ansätze ausgebaut und hinsichtlich ihres Nutzens evaluiert werden. Eine breite Etablierung von multimodalen Therapieprogrammen – die bereits entwickelt wurden – steht noch am Anfang und sollte intensiviert werden.

Internet-Links

• www.adhs-deutschland.de – ADHS Deutschland e.V., Selbsthilfe für Menschen mit ADHS
• www.adhs.info-fuer-erwachsene.html – enthält auch Informationen zu ADHS-Selbsthilfegruppen für Erwachsene
• adhs-chaoten.net – Blogs, Chat und Forum für Erwachsene mit ADHS/ADS

Weiterführende Literatur

Hall CL, Newell K, Taylor J et al. Services for young people with attention deficit/hyperactivity disorder transitioning from child to adult mental health services: A national survey of mental health trusts in England. J Psychopharmacol 2015; 29: 39–42

Lehmkuhl G, Philipsen A. Aufmerksamkeitsdefizit­/ Hyperaktivitätsstörungen. In: Lehmkuhl G, Resch F, Herpertz S (Hrsg). Psychotherapie des jungen Erwachsenenalters. Stuttgart: Kohlhammer 2015

Schubert I, Buitkamp M, Lehmkuhl G. Versorgung bei ADHS im Übergang zum Erwachsenenalter aus Sicht der Betroffenen. In: Gesundheitsmonitor 2013. Bürgerorientierung im Gesundheitswesen. Kooperationsprojekt der Bertelsmann Stiftung und der BARMER GEK. Böcken J, Braun B, Repschläger U (Hrsg.), Gütersloh. Verlag Bertelsmann Stiftung 2013; 88–121

Stippel A, Lehmkuhl G. Psychiatrische Ambulanz für Adoleszente. In: Lehmkuhl G, Resch F, Herpertz S (Hrsg). Psychotherapie des jungen Erwachsenenalters. Stuttgart: Kohlhammer 2015